Lex Maria fallskada på vårdavdelning, Dnr: 23HSN4329
2023-10-09 15:27
Region Västernorrland har gjort en anmälan enligt lex Maria till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, som gäller en fallskada på en vårdavdelning. Händelsen inträffade i juni 2022 på Sundsvalls sjukhus och gäller en äldre person som fallit vid flera tillfällen på en vårdavdelning och ådragit sig en nackfraktur. Skadan behandlades med nackkrage utan komplikationer.
På uppdrag av verksamhetschefen har en utredning genomförts. Den visar bland annat på bristande fallriskbedömning och bristande åtgärder för att förebygga fallolyckor. Beläggningsgraden på vårdavdelningen under den aktuella perioden bedöms sannolikt bidragit till händelsen.
Vidtagna åtgärder
Förslag på åtgärder har nu tagits fram och förankrats i verksamheten för att minska risken för att händelsen ska upprepas. Verksamheten kommer bland annat ta händelsen som ett lärande och påminna om regionens rutin för fallprevention. Hösten 2022 vidtog Region Västernorrland åtgärder för att minska beläggningsgraden på den aktuella avdelningen. Ett arbete pågår med att genomlysa produktion och bemanning inom sjukvårdsområdet. Sedan våren har det totalt sett öppnats fler vårdplatser på sjukhuset.
Händelsen som klassificerats som risk för allvarlig vårdskada anmäls enligt patientsäkerhetslagen till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.
Kontakt för frågor
Frågor om händelsen besvaras av områdesdirektör Närsjukvårdsområde söder, Roger Westerlund 060-1810 00
Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Mikael Saric, telefon 0660-890 00