Lex Maria – Bristande övervakning av vitalparametrar, Dnr 23HSN4381
2023-10-10 15:25
Region Västernorrland har utrett en händelse där en patient låg inne för vård och det under vårdtiden förekom brister i övervakningen av vitala värden, som till exempel blodtryck. Sjukvårdspersonalen reagerade heller inte enligt rutin då värdena började gå åt fel håll. Nu är utredningen slutförd och händelsen kommer att anmälas till inspektionen för vård och omsorg (Ivo).
Händelsen inträffade när en patient låg inne för vård under första halvan av 2023. Patienten hade nyligen legat inne på sjukhus och skrivits hem, men återvänt och lagts in på vårdavdelning igen.
Under vårdtiden avvek patientens så kallade vitalparametrar, vilket innebär värden som exempelvis puls, blodtryck och temperatur, på olika sätt vid flera olika tidpunkter. Det förekom brister i att mäta dem, brister i att dokumentera dem i journalen och brister i att agera enligt fastställd rutin vid mer betydande avvikelser.
Patienten försämrades hastigt och behövde flyttas till intensivvårdsavdelningen, där patienten slutligen avled.
Orsaker och åtgärder
Internutredningen visar på tydliga brister i de så kallade NEWS-kontrollerna, vilket är en metod för att mäta vitala parametrar och sätta sammanfattande poäng på dem.
Bland annat är det brister i kommunikation och information som fastställts som orsaker till händelsen. Ansvarig läkare blev inte kontaktad när patientens värden försämrades, samtidigt som de befintliga rutinerna inte följdes.
För att undvika att liknande händelser sker igen har bland annat beslut fattats om åtgärder som ska göra att befintlig rutin bättre känd ute bland vårdpersonalen. Man kommer också att genomföra repetitionsutbildningar avseende NEWS-kontroller.
Det går inte att säkert säga att dödsfallet hade varit undvikbart med korrekta kontroller, men bristerna är ändå av sådan allvarlig karaktär att Region Västernorrland kommer att anmäla händelsen till Ivo som risk för allvarlig vårdskada, för att få prövat om genomförd utredning samt de åtgärder som är framtagna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.
I samband med Lex Maria-anmälan kommer också verksamheten att sända in en anmälan till Ivo om medarbetare som kan utgöra en risk för patientsäkerheten.
Kontakt
Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för Infektionskliniken, Annika Serrander, telefon 060-181000
Frågor om lex Maria-anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, telefon 0620-19000