Effektiv rehabilitering i Örnsköldsvik

- Det handlar om att vi arbetsterapeuter och fysioterapeuter börjat arbeta i team med biståndshandläggarna. När en patient söker hemtjänst för lätta och måttliga behov gör vi ett hembesök och en gemensam bedömning av till exempel rehabiliteringspotential, fallrisk och hjälpmedelsbehov, säger Jenny Jonsson, arbetsterapeut vid Örnsköldsviks kommun.

I samband med hembesöket beslutar arbetsterapeut och fysioterapeut i dialog med individen om rehabiliteringsåtgärder. Utifrån individens målsättning upprättar de en hälsoplan.

- Vi gör en rapport där vi beskriver vilka åtgärder vi planerar och överlämnar den till biståndshandläggaren, som tar med det i sitt fortsatta utredningsarbete. Innan vi sjösatte projektet fanns det i stort sett inget samarbete mellan oss, säger Jenny Jonsson.

God och nära vård

Projektet kallas TRISS (tidiga insatser i samverkan) och har pågått i ett och ett halvt år. Det har två mål. Dels att åtgärderna inom den kommunala hälso- och sjukvården ska vara förebyggande för att bibehålla och förbättra förmågor hos patienter, dels att hitta effektiva och nya arbetssätt i utredningsarbetet för biståndshandläggare. 

Eftersom rehabiliteringsprojektet bygger på förebyggande åtgärder för individen, samtidigt som det är kostnadseffektivt, finansieras det delvis med statliga stimulansmedel från programmet för God och Nära vård.

- Rätt insats ska ges utifrån aktuellt behov och med minsta möjliga kostnadsökning, vilket är nödvändigt för att lyckas ge god vård och omsorg när den demografiska utvecklingen medför att befolkningen blir allt äldre medan allt färre är i arbetsför ålder, säger Hanna Forsberg Sjölander, enhetschef för utredningsenheten vuxna och äldre vid Örnsköldsviks kommun.

Trygghet är grunden

Samverkansmodellen är unik.   

- Vi har utvecklat den själva, men det finns liknande arbetssätt inom länet och i andra delar av Sverige som vi har hämtat inspiration ifrån. Det finns även många vetenskapliga studier som stöder att en riktad och mera intensiv rehabilitering har en hög kostnadseffektivitet, säger Marina Johansson, enhetschef för rehabenheten i Örnsköldsvik kommun.

Annika Östman är fysioterapeut.

- Vi arbetar mycket med trygghet. Ofta är patienten rädd för att falla och genom att göra övningsprogram med exempelvis inriktning på förflyttningar eller andra moment som är problematiska kan patienten återfå förmågor och bli mer självständig, säger hon.

Konkreta resultat

Ett konkret patientfall är en person som ramlat i hemmet, skadat sig och fått uppsöka sjukhus. När patienten kommer tillbaka hem har patienten värk, yrsel och svårighet att klara sig själv i vardagen. Patienten blir beviljad hemtjänst och får samtidigt en hälsoplan för att återfå sina förmågor.

- Det kan handla om att träna uppresningar, förflyttningar och så småningom att klara av att gå med rollator inomhus och gå med rollator eller kortare sträckor med stavar utomhus, säger Annika Östman.

Slutresultatet är att patienten klarar sig själv i hemmet med endast behov av trygghetslarm.

- När vi utvärderat patienternas upplevelse av modellen får vi oftast höra att de tycker det är skönt att veta att vi finns där, att det ger trygghet, säger Jenny Jonsson.

 

Fakta om god och nära vård

• För att vården ska vara fortsatt effektiv och tillräckling i en befolkningsutveckling med fler äldre i samhället krävs en omställning i hela vårdkedjan. Den innefattar både region och kommuner.
• Omställningen handlar om att flytta fokus från organisation till person och inrikta vården på hälsofrämjande och förebyggande insater i stället för på behandling och sjukdom. 
• Utvecklade samarbetsformer mellan region och kommuner, samt mellan olika verksamheter inom organisationerna är avgörande. 
• Invånaren ska inte vara en passiv mottagare av sjukvård, utan aktiv och delaktig i sin egen vård.
• I stället för att vårdas på sjukhus ska fler vårdas i öppna vårdformer. I jämförelse med i dag ska fler ha möjlighet att få vård i hemmet eller i sin närmiljö, vilket bland annat kan möjliggöras med hjälp av digital teknik.