Läkemedelsberoende
| Beroende av opioider, akut behandling vid opioidöverdos | ||
|---|---|---|
| naloxon | Respinal | Nässpray |
Beroende av opioider och bensodiazepiner
Beroende av opioidinnehållande värktabletter är vanligt. Ökad smärta är inte sällan första tecknet på toleransökning. Andra varningssignaler på opioidberoende kan vara oplanerade besök, täta besök eller att läkemedlet tar slut i förtid.
Via listan över uthämtade läkemedel (från NPÖ eller Pascal) kan uppgifter om uthämtade recept från alla apotek i Sverige senaste 15 mån hämtas. Samtycke från patienten behövs.
Stabiliseringsschema och nedtrappning
Om flera beroendemedel finns minskas dosen av ett i taget, i allmänhet tar man analgetika före bensodiazepiner. En etablerad metod för nedtrappning av läkemedel är att utifrån patientens vanliga dosering lägga ett stabiliseringsschema där doserna fördelas så jämnt som möjligt över dygnet. Efter en veckas stabilisering kan ett uttrappningsschema startas. Detta bör vara väl förankrat hos patienten.
Om erfarenhet finns av besvärliga utsättningsreaktioner sedan tidigare bör nedtrappningen ske extra försiktigt. En redan nedtrappad dos ska inte höjas, däremot kan den fortsatta nedtrappningen behöva göra paus någon eller några veckor, speciellt vid fettlösliga bensodiazepiner som t.ex. alprazolam och lorazepam.
Exempel på uttrappning av bensodiazepiner
| Substans | Diazepam (Stesolid) |
Oxazepam (Sobril) |
Lorazepam (Temesta) |
Alprazolam (Xanor) |
|---|---|---|---|---|
| Dygnsdos | 15 mg | 75 mg | 6 mg | 3 mg |
| Vecka 1 | 5 mg: 1+1+1 | 25 mg: 1+1+1 | 1 mg: 2+2+2 | 1 mg: 1+1+1 |
| Vecka 2 | 2 mg: 2+2+2 | 10 mg: 2+2+2 | 1 mg: 2+1+2 | 1 mg. 1+½+1 |
| Vecka 3 | 2 mg: 2+1+2 | 10 mg 2+1+2 | 1 mg: 2+1+1 | 1 mg: 1+½+½ |
| Vecka 4 | 2 mg: 2+1+1 | 10 mg 2+1+1 | 1 mg: 1+1+1 | 1 mg: ½+½+½ |
| Vecka 5 | 2 mg: 1+1+1 | 10 mg 1+1+1 | 1 mg: 1+½+1 | 0,5 mg: 1+½+1 |
| Vecka 6 | 2 mg: 1+½+1 | 10 mg: 1+½+1 | 1 mg: 1+½+½ | 0,5 mg: 1+½+½ |
| Vecka 7 | 2 mg: 1+½+½ | 10 mg: 1+½+½ | 1 mg: ½+½+½ | 0,5 mg: ½+½+½ |
| Vecka 8 | 2 mg: ½+½+½ | 10 mg: ½+½+½ | 1 mg: ½+0+½ | 0,5 mg: ½+0+½ |
| Vecka 9 | 2 mg: ½+0+½ | 10 mg: ½+0+½ | 1 mg: ½+0+0 | 0,5 mg: ½+0+0 |
| Vecka 10 | 2 mg: ½+0+0 | 10 mg: ½+0+0 | 0 | 0 |
| Vecka 11 | 0 | 0 |
Källa: Fas UT3
Ekvipotenta doser bensodiazepiner och bensodiazepinbesläktade preparat
| Substans | Ekvivalent dos, mg | Tillslagstid, timmar | Halveringstid, timmar |
|---|---|---|---|
| Alprazolam | 1 | 1 | 12 |
| Diazepam | 10 | 1 | 20 - 70 |
| Flunitrazepam | 1 | 1 | 13 - 19 |
| Klonazepam | 0,5 - 1 | 1 - 4 | 20 - 60 |
| Lorazepam | 0,5 - 1 | 1 - 2 | 12 |
| Nitrazepam | 5 | 1,5 | 18 - 36 |
| Oxazepam | 25 | 2 | 10 |
| Triazolam | 0,5 | 1,7 | 2 - 4 |
| Zolpidem | 20 | kort | 2 - 3 |
| Zopiklon | 15 | kort | 4 - 6 |
Källa: Klinisk handbok Läkemedelberoende, Beroendemedicin Akademiska sjukhuset (pdf)
Beroende av tramadol
Tramadol är en centralt verkande opioid som även hämmar det neuronala återupptaget av serotonin och noradrenalin. Utsättning innebär opioidabstinens men även atypiska utsättningssymtom med serotonerg karaktär som oro, ångest, overklighetskänslor, panikattacker, illusioner och parestesier. Tramadol har också en kramptröskelsänkande effekt och kan ge epileptiska anfall vid doser strax över maxdos i FASS. Anfall har också kunnat ses vid alltför snabb utsättning.
Nedtrappning
Doser över 600 mg per dygn är fall för planerad inläggning på psykiatrisk klinik genom remiss riktad till avd 7. Detta för att snabbt och säkert komma ned till max FASS-dos, där nedtrappning i öppenvård kan ta vid.
I öppenvård: Minska med 50 mg/vecka. Gör en uttrappningsplan med patienten och lägg ett schema där doserna fördelas så jämnt som möjligt över dygnet för att undvika fluktuationer och abstinenskänningar. Det går med fördel byta ut till depot eller retardberedning i motsvarande dos. Patienten måste bedömas under utsättningsfas med avseende på nedstämdhet och ångest och erhålla adekvat medicinering med antidepressiva då utsättningen av Tramadol kan framkalla eller demaskera detta.
Symtomlindrande behandling vid mild opiat-/opioidabstinens
Det är viktigt med möjlighet till regelbunden och snabb kontakt under uttrappningsperioden för att bemöta patientens oro och ångest inför de abstinenssymtom (t.ex. ökad svettning, salivation, buksmärtor, diarré och ökad värk) som vanligen förekommer. Vid mild opiat-/opioidabstinens föreslås under de första veckorna av uttrappningen:
- Mot hjärtklappning/tremor/allmän oro: propranolol (Inderal) 10-40 mg x 1-2
- Mot sömnlöshet: alimemazin 40 mg/ml oral droppar, 0,5 -1 ml till natten.
- Mot värk: rekommenderat NSAID, naproxen 500 mg x 2
- Mot diarré: loperamid, dosering enligt ”akuta diarréer” i FASS.
- Mot illamående: metoklopramid (Primperan) 10 mg x 3 i högst 5 dagar.
Mer information
Naloxon i nässpray, riktlinje Region Västernorrland (pdf)
Patientinformation om naloxon (socialstyrelsen.se)
Förskrivning av beroendeframkallande läkemedel, riktlinje Region Västernorrland (pdf)
Nationella Vård- och insatsprogram, Missbruk och beroende (vardochinsats.se)
Klinisk handbok Läkemedelsberoende, Beroendemedicin Akademiska sjukhuset (akademiska.se, pdf)