Tolkningsstöd

Läs mer om diagnoskriterierna (Demenscentrum)

Ju äldre patient, desto större sannolikhet för demenssjukdom som orsak till demenssymptom. Nästan hälften av alla som är 90 år eller äldre har en demenssjukdom. Det är ovanligt att en demenssjukdom drabbar personer under 65 år men det förekommer.

Utredningen ska påvisa

Finns kognitiv påverkan?

• Finns annan orsak än demenssjukdom som förklaring?
• Om det finns demenstecken, vilken typ av demens rör det sig om?
• Vilken behandling/stöd behöver patienten och anhöriga?

Anamnes från både patient och anhörig

Strukturerad anamnes både med patient och anhöriga som en del i den basala demensutredningen är prio 1 i socialstyrelsens ”Nationella riktlinjerna för demens” från 2010.

Patientens anamnes kartlägger hur den kognitiva förmågan (minnet, planering etc) fungerar, insikt i sina svårigheter och stämningsläget.

Anamnesen ger även information om andra sjukdomar som t ex sömnapné, neurologiska sjukdomar, missbruk, tidigare hjärnskada eller psykiatrisk sjukdom.

Om patienten misstänks ha HIV, neurosyfilis eller neuroborrelios bör specialistmottagning kontaktas.

Aktuell läkemedelslista (Se läkemedelskommitténs lista på olämpliga läkemedel för äldre). Kanske behöver vissa läkemedel utsättas, dosjusteras eller ersättas för att inte påverka kognitionen hos patienten.

Status

• Bedömning av syn och hörsel, nedsättning av syn och hörsel kan ge demensliknande tillstånd.    
• Psykisk status (tecken på depression, vanföreställningar och desorientering).
• Bristsymptom, struma, hjärta-kärl (FF, HT), liggande och stående blodtryck (ortostatism är vanligt hos patienter med lewy body demens och Parkinsons sjukdom), neurologstatus inklusive bedömning av gång, rigiditet, tremor, praxi och fokalneurologi.
• MMSE-SR (MMT), klocktest.
• Vikt, då viktnedgång både kan vara symptom på demenssjukdom och en biverkan av kolinesterashämmare.
• CT skalle ska i regel göras med tanke på eventuella ischemiska lesioner, subduralhematom, tumörer och normaltryckshydrocefalus (d.v.s. annan behandlingsbar åkomma). 

Om utredningen görs på en uppenbart dement patient inför t ex flytt till särskilt boende, godmansintyg eller av annan administrativ orsak är CT-undersökning inte nödvändig.

Prover

Stegrat S-Ca kan ge kognitiv påverkan, förhöjt kreatinin (bedöm om kreatininvärdet verkar vara rimligt för patientens ålder, kön och muskelmassa, annars Cystatin-C ).

Njurfunktionen sjunker med åren, vilket har betydelse för läkemedelsmetabolismen. Läkemedel med digoxin, antiepileptika eller långverkande benzodiazepiner som fungerade för 10-20 år sedan kan vara olämpligt nu.

TSH, homocystein (som är det bästa provet för att mäta folat- och kobalaminnivåer hos äldre). * 

EKG för bedömning av eventuell hjärtsjukdom som orsak till symptom, vaskulära skador och för att se om det finns överledningsrubbningar som skulle kunna ställa till det vid insättning av kolinesterashämmare, t.ex. bradykardi, FF eller AV-block.

* Nilsson K, Gustafson L, Hultberg Clin Chem Lab med - 03

Neuropsykologiska test

Vid tidig demenssjukdom har det visat sig att bredare neuropsykologisk testning signifikant bidrar till att ställa Alzheimerdiagnos. Har evidensstyrka 1.

De viktigaste parametrarna att mäta är: Episodiskt minne (t.ex. komma ihåg vart man ska åka), uppmärksamhet och semantiskt minne (förvärvade kunskaper).

Enstaka kognitiva snabbtester har lägre evidensvärde, är inte tillräckligt systematiskt utvärderade. Har evidensstyrka 2.

Exempel på tester

KLOCKTEST

Klocktest används för screening och uppföljning av kognitiv påverkan. Det mäter konstruktionsförmåga, tidsuppfattning samt nedsättning i abstraktion och planering. Testet ger i regel utslag i början av sjukdomsförloppet, särskilt vid Alzheimers sjukdom.

MMSE-SR (MMT)

Test som ger en grov uppskattning av olika kognitiva funktioner, t ex orientering, minne, språk och logisk-spatial förmåga.

Grov skattning utifrån resultatet

 MMSE-SE poäng kan vara vilseledande då testet är känsligt för språkförmåga.

• < 25 risk för demens (men >30 utesluter inte demens)
• 24 - 20 lätt demens
• 19 – 12 medelsvår demens
• <12 svår demens

Strukturell hjärnavbildning

CT-undersökning bör ingå i normal demensutredning för att hitta annan behandlingsbar orsak till minnessvårigheterna. Det finns i allmänhet inte några distinka fynd på CT-us som talar för Alzheimers sjukdom.

MRI-undersökningar kan användas inom specialistvård, framför allt i tidigt skede och vid diagnostiska svårigheter. Det förefaller vara så att mätningar av medial- och temporallobsatrofi och atrofi av andra mediala strukturer starkt bidrar till den diagnostiska säkerheten vid AD. I synnerhet skiljer metoden AD från friskt. Har evidensstyrka 1.

Funktionell hjärnavbildning

Ibland görs SPECT (regional blodflödesmätning) i samband med utredning på specialistmottagning. Denna undersökning kan påvisa reducerat blodflöde i temporo-parietala områden vid AD, reducerat blodflöde i frontotemporala områden vid frontotemporal demens och oregelbundenhet i blodflödet vid vaskulär demens.

Det förefaller finnas stöd för att SPECT bidrar måttligt till diagnostisk säkerhet när det gäller att skilja AD från friskt. Har evidensstyrka 2.

SPECT-undersökningar genomförs vid avdelningen för klinisk fysiologi vid Sundsvalls sjukhus.

Biomarkörer från ryggmärgsvätska

Används på specialistmottagningarna. De markörer man mäter är total tau, beta-amyloid och fosforylerat tau. Halten total tau återspeglar antagligen intensiteten av nervcellernas nedbrytning.

Analys av T-tau och beta-amyloid bidrar till diagnostik av AD.

En kort beskrivning av de vanligaste demensformerna

(Från region Skånes ”Primärvårdsprogram för utredning av misstänkt demens”)

Alzheimers sjukdom

Alzheimers sjukdom är den vanligaste formen av demenssjukdom och representerar ca 60 % av all demens. Sjukdomen börjar smygande med en nervcellsdegeneration i temporalloberna med följande spridning till parietalloberna och frontalloberna.

Det typiska är att patienten initialt har nedsatt närminnesfunktion, orienteringssvårigheter, nedsatt tankeförmåga och senare även, språksvårigheter och nedsatt praktisk förmåga. Symtomen förvärras kontinuerligt. En personlighetsförändring och psykiska symptom är också vanligt förekommande.

Vaskulär demens

Olika former av cerebrovaskulära skador kan ge upphov till vaskulär demens. Här förekommer storkärlssjukdom med olika former av stroke med neurologiska bortfallssymptom och därpå följande kognitiv svikt/demens.

Typiskt debuterar symtomen plötsligt. Vid småkärlssjukdom i hjärnan ser man mer typiskt en subkortikal demensform med psykomotorisk förlångsamning och nedsatt exekutiv förmåga men även gångstörning och parkinsonism. Här debuterar symptomen successivt och progredierar gradvis.

Vid olika vaskulära demensformer förekommer ofta fluktuationer i tillståndet och depressivitet är vanligt.

Blanddemens

Kombinationen av Alzheimers sjukdom och vaskulär demens är vanligt förekommande särskilt i den äldre patientkategorin. Här ses en något atypisk klinisk bild samtidigt med vaskulära förändringar på CT-undersökning av hjärnan och ibland förekomst av fokalneurologiska bortfall.

Lewy Body Demens

Lewy Body demens kan likna Parkinsons sjukdom med demens. En skillnad är att tremor inte är uttalad vid Lewy Body demens. I sjukdomsbilden märks parkinsonism och uttalad trötthet under dygnet. Detaljerad synhallucinos med insikt är vanligt förekommande. Andra vanliga symtom är orolig sömn, instabilt blodtryck, omkullfall, balanssvårigheter och kraftig överkänslighet mot neuroleptika. Dessa ska utredas vid specialistmottagning.