Lex Maria - Överdosering metadon, Dnr: 24HSN4163

Händelsen inträffade i Sundsvall hösten 2023 och gäller en patient som var inneliggande på avdelning för insättning av metadon mot missbruk.

På grund av annan sjukdom ordinerades patienten en sockerfri metadonberedning. Den hade en annan styrka än den vanliga metadonberedningen, vilket inte uppmärksammades när patienten skulle få sitt metadon. I stället för att få vanlig startdos på 10 milligram fick patienten 320 milligram. Patienten blev allmänpåverkad och kräktes, vilket föranledde skärpt tillsyn.

Morgonen därpå upptäcktes misstaget och då konsulterades bland annat giftinformationscentralen. Undersökningar visade inte på någon negativ påverkan på patientens hälsa och patienten kunde så småningom återinsättas på metadon och skrivas ut till hemmet.

Orsak och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschefen har en utredning genomförts, vilken bland annat visar på brister i kontroll av läkemedlets styrka då medicinen skulle delas.

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten. Händelsen har bland annat lyfts i lärande syfte och den sockerfria metadonberedningen förvaras inte längre i närheten av det ordinarie metadonet.

Händelsen som klassificerats som risk för allvarlig vårdskada anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakter

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef Hans Vikström, Länsverksamhet Psykiatri, telefon 060-18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Mikael Saric, telefon 0660-890 00