Lex Maria: Två fall med infekterad perifer venkateter, Dnr: 24HSN2745, 24HSN2746

Händelsen inträffade på Örnsköldsviks sjukhus i november 2023 och gäller två patienter som under samma tidsperiod vårdades på en och samma avdelning. I båda fallen blev patienternas venkateter, PVK, infekterad vilket medförde att patienterna fick bakterier i blodet och behövde intravenös antibiotikabehandling.

På grund av infektionen behövde bägge patienterna utredas med ultraljud för att utesluta att hjärtklaffarna skadats. Ingen av patienterna fick påverkan på hjärtklaffarna och båda kunde skrivas ut efter genomförd behandling.

Orsak och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschefen har en utredning genomförts vilken bland annat visar på brister i kontroll av patienternas PVK samt bristande dokumentation i journal angående patienternas PVK.

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten som bland annat handlar om att tillse att gällande arbetssätt och dokumentation kring PVK efterlevs. Utbildningstid för medarbetare har avsatts och verksamheten kommer följa upp arbetet med PVK.

Händelsen som klassificerats som allvarlig vårdskada i bägge fallen anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakter

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef Leif Ehlin, Medicin, akuten NSO Norr, telefon 0660- 890 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Mikael Saric, telefon 0660-890 00