Lex Maria: Syrebrist vid förlossning, Dnr: 24HSN4203

Händelsen inträffade i Örnsköldsvik hösten 2023 och gäller ett barn som vid förlossning drabbats av syrebrist på grund av att navelsträngen var lindad runt halsen. I efterförloppet på barnavdelning fick barnet kramper och röntgenundersökning av hjärnan visade på skador på grund av syrebrist.

Barnet vårdades fortsättningsvis på universitetssjukhus och därefter på hemorten. Vid utskrivning från avdelning mådde barnet bra och visade inga tecken till att drabbats av något men.

Orsak och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschef har en utredning genomförts vilken bland annat visar på brister vid handläggning av förlossningen. Avvikande CTG-kurvor borde föranlett läkarkontakt och aktiva åtgärder att påskynda förlossningen för att minska risken för syrebrist hos barnet. En time-out borde enligt rutin tagits i en viss fas under förlossningen.

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten. Det inträffade kommer lyftas i berörda verksamheter i lärande syfte.

Händelsen som klassificerats som en allvarlig vårdskada anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakter

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef Helena Dalin, Obstetrik och gynekologi, telefon 060- 18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Mikael Saric, telefon 0660-890 00