Lex Maria - Fördröjt omhändertagande efter fall från tak, Dnr:24HSN3840

Händelsen inträffade i december 2023 i primärvården. En person föll 6 meter från ett tak och fick efter fallet ont i nacke och rygg. Ett par veckor senare kontaktades hälsocentralen då besvären inte gått över. Patienten bokades till fysioterapeut som hen träffade i slutet på januari 2024. Patienten ombads då boka tid för läkarbesök vilket skedde i mitten av februari. Efter läkarbesöket genomfördes röntgenundersökning av ryggraden som visade att det fanns en inkomplett fraktur i en ryggkota. Patientens fraktur behövde inte opereras eller åtgärdas på något annat sätt.

Orsak och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschefen har en utredning genomförts som visar på bristande handläggning av en patient som utsatts för högenergivåld. När patienten kontaktade hälsocentralen och berättade om vad som hänt borde det lett till läkarundersökning snarast möjligt.

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten. Utbildning i att identifiera och handlägga trauman kommer genomföras och rutin för handläggning av patienter som utsatts för högenergivåld kommer införas.

Händelsen har klassificerats som risk för allvarlig vårdskada och anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakter

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef primärvården NSV Väster, Kristina Nordén, telefon 0620-190 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Mikael Saric, telefon 0660-890 00