Lex Maria Fördröjd cancerdiagnos, Dnr: 24HSN3078

Händelsen inträffade på en hälsocentral i Örnsköldsvik och gäller en patient som hösten 2022 sökte till hälsocentral för värk i ryggen och benen. Patienten träffade fysioterapeut vid tre tillfällen men blev inte bättre varför patienten två månader senare träffade läkare. Smärtorna bedömdes som ischias och värkmedicin ordinerades.

I början av 2023 sökte patienten på grund av värk och svaghet i benen. Hen behövde nu kryckor för att kunna gå. Blodprover som kontrollerades visade lätt inflammation och röntgen av knän och höft beställdes då man misstänkte artros. Ny medicin mot värken sattes in. Röntgen två månader senare visade lätta förslitningstecken i ena knät. Remiss till fysioterapeut skrevs och samordningssköterska kopplades in för hjälp med insatser i hemmet då patienten nu var sängliggande på grund av smärta.

Kort därpå kom patienten till akutmottagning med ambulans på grund av sina smärtor. Utredning som genomfördes visade på en spridd cancersjukdom där skelettet också var drabbat. Två månader senare avled patienten i sin cancersjukdom.

Orsak och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschefen har en utredning genomförts vilken bland annat visar på brister i bedömning och dokumentation av undersökningsfynd. Svårigheter med läkarkontinuitet och pressad arbetssituation bedöms också bidragit.

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten. Bland annat kommer händelsen lyftas i lärande syfte i verksamheten.

Händelsen som klassificerats som risk för allvarlig vårdskada anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakter

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef primärvården NSO Norr Kerstin Wikman, telefon 0660-890 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Mikael Saric, telefon 0660-890 00