Lex Maria - Fördröjd behandling med blodförtunnande läkemedel, Dnr: 24HSN3213

Händelsen, som inträffade på Örnsköldsviks och Sundvalls sjukhus julhelgen 2023, gäller en patient med hjärtsjukdom. Patienten lades in på Örnsköldsviks sjukhus och flyttades sedan till Sundsvalls sjukhus för kranskärlsröntgen och inläggning av en stent i ett av hjärtats kranskärl.

Efter ingreppet sattes ett nytt blodförtunnande läkemedel in. Det nya läkemedlet skulle kombineras med ett blodförtunnande läkemedel som patienten hade sedan tidigare, men vid överflyttning tillbaka till Örnsköldsviks sjukhus följde inte någon medicinlista med patienten och inskrivande läkare missade att skriva in det nyinsatta blodförtunnande läkemedlet.

Misstaget upptäcktes inte förrän efter nio dygn. Då återinsattes läkemedlet och patienten fick extra behandling med injektioner av blodförtunnande läkemedel. Det inträffade orsakade inga komplikationer för patienten, som sedermera kunde skrivas ut från avdelningen.

Orsak och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschefen har en utredning genomförts, vilken bland annat visar på brister i informationsöverföring mellan sjukhusen.

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten som bland annat handlar om att ta fram en checklista för vilken information som ska följa med patienten i samband med överflyttning mellan sjukhusen.

Händelsen har klassificerats som risk för allvarlig vårdskada och anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakter

Frågor om händelsen besvaras av Leif Ehlin, verksamhetschef, Medicin NSO Norr, telefon 0660-89000

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Mikael Saric, telefon 0660-89000