Lex Maria - Fall på avdelning, Dnr: 24HSN354

Händelsen inträffade våren 2023 på sjukhuset i Örnsköldsvik och gäller en äldre person med flera sjukdomar som blev inlagd på grund av försämring med bland annat bensvaghet. Fallriskbedömning genomfördes vid inläggning och fallpreventiva åtgärder sattes in.

Till natten fick patienten ny sömnmedicin på grund av sömnsvårigheter. Kort därefter ramlade patienten ur sängen, utan att skada sig, men var mer förvirrad. På avdelningen fällde man då upp patientens sänggrind för att undvika att patienten skulle falla ur sängen igen.

På natten tog sig patienten ändå ur sängen och ramlade på väg till toaletten. I samband med detta fick patienten en höftfraktur som opererades komplikationsfritt. Efter en veckas vård skrevs patienten ut från avdelningen.

Orsaker och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschefen har en utredning genomförts vilken bland annat visat på bristande följsamhet till regionens gemensamma styrdokument gällande fallprevention. När en patient med fallrisk försämras ska en ny strukturerad fallriskbedömning genomföras och dokumenteras. Det skedde inte när patienten ramlade ur sängen och var mer förvirrad.

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten. Bland annat kommer man påminna på avdelningen om att följa styrdokumentet för fallprevention och att upprepade fallriskbedömningar ska göras när patientens tillstånd förändras.

Händelsen som klassificeras som en allvarlig vårdskada anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef Leif Ehlin, telefon 0660-890 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Mikael Saric, telefon 0660-890 00