Lex Maria – utlämning av icke förenligt blod, Dnr 24HSN493

En patient med en sedan tidigare känd blodsjukdom som hade återkommande behov av blodtransfusioner sökte vården nattetid med besvär som ledde till att man valde att ge blod. Av misstag lämnades icke förenligt blod ut från laboratoriemedicin vilket uppdagades efter en stund. Personalen tog då kontakt med akutmottagningen där patienten befann sig varpå transfusionen avslutades. Patienten observerades en tid och kunde därefter gå åter till hemmet utan några påvisade men efter händelsen.

Orsaker och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschef har en utredning genomförts. Den har visat att en varningsspärr i datasystemet forcerades, vilket dock är något som kan behöva göras i akuta lägen. Åtgärdsförslag omfattar bland annat att införa en funktion med en tvingande kommentar vid forcering för att minska risken för att misstag begås. Åtgärder för att försöka flytta transfusionstillfällena till dagtid då bemanningen är bättre har även diskuterats.

Händelsen, som klassificeras som risk för allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo enligt Lex Maria för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för laboratoriemedicin Ingela Pirttilä, telefon 060- 181000
Frågor om lex Maria-anmälan besvaras av chefläkare Tobias Hellström, telefon 0620-19000