Lex Maria – Två fall av underdiagnostiserade cellprover Dnr: 24HSN300 24HSN301

Händelsen rör två patienter som uppvisade cellförändringar vid provtagningar under 2022. Vid den rutinmässiga eftergranskningen av tidigare tagna prov, som alltid sker vid fynd av cellförändringar, fann man att prover tagna tre och fyra år tidigare också visade cellförändringar. Dessa bedömdes då som normala.

Cellförändringarna hann inte utvecklas till cancer men i och med fördröjningen av behandling har patienterna utsatts för risk för allvarlig vårdskada.

Händelserna inträffade inom regionens organiserade gynekologiska cellprovskontroller för livmoderhalscancer.

Orsak och åtgärder

Region Västernorrland har gjort en utredning. Utredningen visar på att störningsfaktorer i arbetsmiljön och byte till ny granskningsmetod är möjliga bidragande orsaker till händelserna. Åtgärdsförslag och handlingsplan har tagits fram.

Bland åtgärderna finns bland annat förändrat arbetssätt för bättre arbetsmiljö, säkrare rutiner vid granskning samt fortsatt arbete med patientsäkerhetskultur och kommunikation. Samtliga åtgärder är redan genomförda.

Händelserna anmäls enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för avdelningen för patologi och cytologi Anneli Fahlén 060-181000.

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Sari Jonsson. 060-181017