Lex Maria – Stroke nära inpå besök på hälsocentralen - Dnr 24HSN2839

Händelsen inträffade under början av 2023 på hälsocentralen i Sollefteå. En patient ringde in på grund av yrsel. Distriktssköterska bokade in patienten för blodtryckskontroll hos en undersköterska samma dag. Vid besöket uppmättes ett kraftigt förhöjt blodtryck som borde ha föranlett läkarkontakt direkt enligt gällande rutiner, men i stället bokades patienten in för uppföljande blodtryckskontroll en vecka senare.

Två dagar efter besöket på hälsocentralen kom patienten in till akutmottagningen med ambulans på grund av medvetslöshet. Man hittade då en stroke som var cirka ett dygn gammal. Patienten vårdades på sjukhus en längre tid efter detta, och har än idag mycket stora kvarsymptom efter sin stroke.

Orsaker och åtgärder

Utredningen har visat att det brustit i journaldokumentation kring telefonsamtalet till hälsocentralen. Patienten borde utifrån sökorsak inte ha bokats in till undersköterska. Läkare borde ha konsulterats direkt vid besöket då det kraftigt förhöjda blodtrycket uppmättes, och då patienten berättade om yrsel och svimning. Vidare har man i utredningen sett att patienten innan de aktuella händelserna inte har blivit kallad för regelbundna uppföljande återbesök på grund av högt blodtryck, enligt befintlig rutin.

För att förhindra återupprepning av liknande händelser kommer hälsocentralens rutiner för högt blodtryck att gås igenom med alla medarbetare, och man kommer att lyfta vikten av att konsultera läkare vid behov. Man kommer också att förtydliga hur bokning av sådana patienter ska gå till. Ett standardbrev till patienter för uppföljning vid receptförnyelse ska återinföras. Man har redan arbetat fram en områdesövergripande rutin för blodtryckskontroll, och inrättat en tjänst som blodtryckssjuksköterska.

Det går inte att med säkerhet säga att patientens stroke berodde på att blodtrycket inte följdes upp akut, men förhöjt blodtryck är en väl känd riskfaktor för stroke. Vidare uppvisade patienten symptom som borde ha följts upp. Händelsen bedöms uppfylla patientsäkerhetslagens kriterier för risk för allvarlig vårdskada. Ärendet anmäls därför till Ivo enligt lex Maria för att få prövat om genomförd utredning och vidtagna åtgärder är tillräckliga för att trygga patientsäkerheten.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för primärvården i närsjukvårdsområde väster, Kristina Nordén, telefon 0620-19000

Frågor om lex Maria-anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, telefon 0620-19000