Lex Maria – Smittspridning på vårdavdelning, Dnr: 24HSN1805

Händelsekedjan inträffade under slutet av 2023 och början av 2024. Vid en vårdavdelning på sjukhuset i Sollefteå hade fler patienter än vanligt drabbats av en känd bakteriestam som kan ge mag-tarmsymptom i form av diarréer. Detta är en form av infektion som kan utlösas av viss antibiotikabehandling.

Då man misstänkte smittspridning inne på avdelningen kontaktades Vårdhygien och man skickade prover till referenslaboratorium i Örebro. De kunde fastslå att de olika proverna var genetiskt besläktade – det vill säga att en smittspridning har skett mellan inneliggande patienter. Den aktuella bakteriestammen var dessutom av en uttalat spridningsbenägen och återfallsbenägen sort. Totalt drabbades 14 patienter i denna händelsekedja.

Orsaker och åtgärder

Händelseanalysen har visat att det förekom brister gällande dokumentation, städning, samt brister i följsamhet till rutiner gällande antibiotika och hygienregler.  

Direkt i samband med händelserna konsulterades vårdhygienisk expertis, och bland annat stramades städrutiner upp. Man höll också vårdhygieniska utbildningar med aktuell personal.  Ytterligare åtgärder med utbildning inom bland annat korrekt antibiotikaanvändning är planerade.

Ingen enskild patient har enligt utredningen drabbats av allvarlig vårdskada, men händelseförloppet och de identifierade bristerna som helhet bedöms ändå som så pass allvarliga att ärendet som helhet når upp till nivån risk för allvarlig vårdskada enligt Patientsäkerhetslagens definition.

Händelseförloppet har alltså medfört en risk för allvarlig vårdskada, och ärendet anmäls därför till Ivo enligt lex Maria för att få prövat om genomförd utredning och vidtagna åtgärder är tillräckliga för att trygga patientsäkerheten.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för Närsjukvårdsområde Väster, Sollefteå Sjukhus, Camilla Holgersson, telefon 0620-19000

Frågor om lex Maria-anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, telefon 0620-19000