Lex Maria – Slangbrott på venport: Dnr 24HSN2799

Händelsen inträffade under slutet av 2021. En patient skulle på grund av tumörsjukdom få en subkutan venport för att kunna få cytostatikabehandling.

En subkutan venport är en medicinsk anordning som opereras in under huden, och medger långtidstillgång till en stor ven, för att kunna ge patienter läkemedel i. För patienten minskar det obehaget och sänker riskerna. Venporten består av själva dosan under huden som kallas port, och en slang ned mot hjärtat som kallas kateter.

I detta ärende var det fråga om en komplicerad inläggning med trånga förhållanden, som tog längre tid än vanligt. Porten fungerade bra till en början, men efter några veckor fungerade den inte längre som avsett. Man gjorde då en röntgenkontroll, och upptäckte att katetern hade gått av.

För att få ut kateterstumpen var patienten tvungen att genomgå ytterligare en operation, där man samtidigt la in en ny fungerande port på andra sidan.

Orsaker och åtgärder

Utredningen har visat att ingreppet genomfördes trots bristande erfarenhet av denna specifika typ av kateterinläggningar, och att detta bidrog till att man valde ett inte optimalt läge, vilket i förlängningen ledde till att slangen ”nyptes” av. Slangstumpen lossnade och kom in i lungkretsloppet. Denna stump kunde senare tas ut komplikationsfritt vid ytterligare ett ingrepp. Man har efter händelsen säkerställt ett arbetssätt som gör att det alltid ska finnas en erfaren kollega tillgänglig vid olika ingrepp.

Händelsen har, utöver de risker en lös kateterstump i hjärta och lungkretslopp medför, inneburit ett ytterligare ingrepp för patienten. Detta uppfyller patientsäkerhetslagens kriterier för allvarlig vårdskada.

Ärendet anmäls därför till Ivo enligt lex Maria för att få prövat om genomförd utredning och vidtagna åtgärder är tillräckliga för att trygga patientsäkerheten.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av Anders Setterqvist, länsverksamhetschef anestesi- operation och intensivvård, telefon 060-181000

Frågor om lex Maria-anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, telefon 0620-19000