Lex Maria – Skoterolycka med högenergitrauma – ingen ambulans tillkallades, Dnr 24HSN1645

Händelsen inträffade under slutet av 2023 . En patient sökte vård på en hälsocentral inom Närsjukvårdsområde Väster efter att ha kört omkull med sin skoter, och träffats av styret i magen. Patienten berättade för personal på hälsocentralen om det nyligen inträffade traumat, men fick rådet att med egen bil ta sig till närmaste akutmottagning flera mil bort, då det inte fanns någon läkare tillgänglig på hälsocentralen. Väl på akutmottagningen aktiverades traumalarm direkt, och en akut datortomografi påvisade frakturer och inre blödning. Patienten behövde åka ambulans med prio 1 till närmaste kirurgiskt bestyckade sjukhus.  Patienten har efter händelsen återhämtat sig.  

Orsaker och åtgärder

Händelseanalysen har visat att ambulans inte tillkallades, det var alltså inte ambulansbrist som låg bakom den uteblivna ambulanstransporten.

Utredningen har visat att det förelåg hög arbetsbelastning på den aktuella hälsocentralen. Vidare har utredningen visat att det fanns ett gammalt missförstånd om att ambulans inte får tillkallas utan läkarbedömning, en rutin för ambulansbeställning kommer att tas fram.

Hälsocentralen saknade vid händelsen rutiner för hur trauman ska handläggas, det har påbörjats ett arbete och utbildningsinsatser kring ett så kallat triageringssystem. Utredningen har också påvisat brister inom dokumentation på hälsocentralen, rutiner kommer att skapas för att säkra dokumentationen.  

Händelsen har medfört en risk för allvarlig vårdskada och ärendet anmäls därför till Ivo enligt lex Maria för att få prövat om genomförd utredning och åtgärder är tillräckliga för att trygga patientsäkerheten.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för Primärvården i Närsjukvårdsområde Väster, Helena Rödén, telefon 0620-19000

Frågor om lex Maria-anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, telefon 0620-19000