Lex Maria – Otillåtet skiftbyte under prio 1-larm på ambulansen, Dnr 24HSN2049

Händelsen inträffade i början av 2024 i Härnösand. En patient hade drabbats av hjärtinfarkt och svimmat. Ambulans larmades till platsen, och under framkörningen påbörjades olika åtgärder från den utlarmade ambulansbesättningen för att få en annan besättning att ta larmet.

Orsaker och åtgärder

Utredningen har visat att det uppstod en fördröjning från det att EKG togs till dess ambulansen åkte mot närmaste sjukhus. Man ser också att det förekommit brist i följsamhet till den befintliga skiftbytesrutinen, som styr när skiftbyte får och inte får ske. Det har också förekommit bristande kommunikation mellan de olika ambulansbesättningarna. Sammantaget har man i utredningen kommit fram till att en undvikbar fördröjning av avfärd, och därför en fördröjning till åtgärd genom akut kranskärlsröntgen har inträffat.

Händelsen bedöms ha medfört en risk för allvarlig vårdskada. Ärendet anmäls därför till Ivo enligt lex Maria för att få prövat om genomförd utredning och vidtagna åtgärder är tillräckliga för att trygga patientsäkerheten.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av länsverksamhetschef för ambulansen, Peter Neuman, telefon 060-181000

Frågor om lex Maria-anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, telefon 0620-19000