Lex Maria – Onödigt invasivt ingrepp, Dnr 24HSN2097

Händelsen inträffade sommaren 2023 i Sundsvall. En patient hade skadat sig och fått en fraktur. Det bedömdes att frakturen var av en sådan typ att den behövde opereras. Det visade sig dock under operationen att patienten tidigare hade haft en gammal fraktur - som sedan länge var läkt med viss felställning och dessutom nu hade fått en ny men mindre allvarlig typ av fraktur i samma område.

För den typen av fraktur krävs inte öppen operation, utan en annan typ av behandling. Såret syddes därför igen, och frakturen kunde i stället stiftas – en mindre invasiv behandlingsmetod. Patienten har inte ådragit sig några men eller komplikationer efter det onödigt invasiva ingreppet.

Orsaker och åtgärder

Utredningen har visat att det i flera led missades att det var frågan om en ny fraktur i ett område med en sedan länge tillbaka läkt fraktur, så anatomin var avvikande. Man har inte heller noterat den gamla frakturen i journal eller i operationsanmälan, ej heller har detta framkommit vid röntgenrond eller då operatören har gått igenom patientens röntgenbilder inför operation.

Då patienten har utsatts för en onödigt omfattande operation är bedömningen att patienten har blivit drabbad av en allvarlig vårdskada. Ärendet anmäls därför till Ivo enligt lex Maria för att få prövat om genomförd utredning och vidtagna åtgärder är tillräckliga för att trygga patientsäkerheten.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av länsverksamhetschef för ortopedi, Minna Mattsson, telefon 060-181000

Frågor om lex Maria-anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, telefon 0620-19000