Lex Maria – missad uppföljning av lungcancer, Dnr 24HSN4945

En patient som fått behandling för lungcancer på Sundsvalls sjukhus missades att följas upp. Ungefär ett år efter den senaste kontakten med sjukvården hörde patienten av sig med nya symtom som talade för försämring av sjukdomen. Förnyad utredning visade spridning av sjukdomen.

Orsaker och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschef har en utredning genomförts. Utredningen har visat att den långsiktiga prognosen för patienten sannolikt inte har påverkats, men fördröjningen har medfört en risk för ökat lidande.

Brister har påvisats i dokumentation, rutiner rörande hanteringen av röntgensvar samt i funktionen av patientens vårdplan. Åtgärder omfattar bland annat införande av en digital vårdplan, översyn av rutinerna kring
hanteringen av röntgensvar och att händelsen tas upp som ett lärande på arbetsplatsträff.

Händelsen, som klassificeras som risk för allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo enligt Lex Maria för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för lungkliniken, Annika Serrander, telefon 060-181000

Frågor om lex Maria-anmälan besvaras av chefläkare Tobias Hellström, telefon 0620-19000