Lex Maria – Missad tumör på röntgen - Dnr 24HSN2791

Händelsen inträffade under slutet av 2023. En patient blev på grund av buksmärta undersökt med datortomografi. Inga alarmerande fynd rapporterades i utlåtandet från datortomografiundersökningen.

Dock höll patientens smärtor i sig och patienten blev remitterad till annan läkare, som i sin tur beställde en annan röntgenundersökning. Då den nya remissen kom till röntgen så eftergranskade röntgenläkaren bilderna från den gamla undersökningen. Då upptäcktes en tumör i bildmaterialet . Sammantaget fördröjdes tumördiagnostiken med cirka 5 veckor. 

Patienten har idag en spridd cancersjukdom, men detta bedöms av sakkunnig inte bero på den inträffade fördröjningen.

Orsaker och åtgärder

Utredningen har visat att det troligen rör sig om en så kallad perceptionsmiss, alternativt har den första granskande röntgenläkaren misstolkat tumören som en bit av tarm. Aktuell röntgenläkare har fått återkoppling kring det missade fyndet och fallet lyfts som lärande för andra röntgenläkare. Detta för att förhindra framtida återupprepningar av likartade händelser.

Händelsen har medfört risk allvarlig vårdskada. Ärendet anmäls därför till Ivo enligt lex Maria för att få prövat om genomförd utredning och vidtagna åtgärder är tillräckliga för att trygga patientsäkerheten.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av länsverksamhetschef för röntgen, Eva Fehrman, telefon 060-181000

Frågor om lex Maria-anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, telefon 0620-19000