Lex Maria – Kritiskt sjuk patient nekades ambulans - Dnr 24HSN3098

Händelseförloppet utspelade sig under slutet av 2023. Närboende till en patient larmade 112 då patienten inte var sig lik och uppvisade allvarliga symptom. SOS-operatör beställde en ambulans till patientens bostad.

Inre befäl på ambulansen kontaktade därefter patienten och avstyrde ambulansen. I stället rekommenderades patienten kontakt med hälsocentral påföljande dag. Inringaren motsatte sig detta och efter en diskussion rekommenderades patienten åka sjukresa med taxi till sjukhus.

Patienten inkom till sjukhuset cirka två timmar efter det första larmsamtalet. Då var patienten i ett skick som krävde omedelbar intensivvård på grund av ett livshotande tillstånd. Fördröjningen till vård uppskattas till cirka 75 minuter. Patienten vårdades över en vecka på sjukhus men kunde sedan skrivas ut. 

Orsaker och åtgärder

Utredningen har visat att det fanns brister i den bedömning som gjordes av inre befäl, och att detta ledde till att patienten inte fick den vård som en ambulans kunde ha tillgodosett. På grund av detta har patienten blivit utsatt för en risk för allvarlig vårdskada. Det fanns vid den aktuella tidpunkten två lediga ambulanser att tillgå i upptagningsområdet – det var alltså inte fråga om en ambulansbrist.

För att undvika att liknande händelser inträffar igen har verksamheten beslutat om åtgärder kring beslutsstöd, fortbildning och utvärdering för inre befäls-funktionen.

Ärendet anmäls enligt patientsäkerhetslagens krav till Ivo, för att få prövat om genomförd utredning och vidtagna åtgärder är tillräckliga för att trygga patientsäkerheten.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av länsverksamhetschef för ambulans, Peter Neuman, telefon 060-181000

Frågor om lex Maria-anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, telefon 0620-19000