Lex Maria – Kraftigt fördröjd ultraljudskontroll, spridd cancer - Dnr 24HSN2788

Händelseförloppet började tidigt under 2022. En patient som på grund av annan sjukdom var högriskpatient för en sorts tumörsjukdom, skulle bli kallad för halvårsvisa kontroller. Av olika skäl dröjde det 13 månader innan den beställda undersökningen blev gjord – och då den genomfördes kunde man konstatera en spridd cancer. Patientens cancersjukdom var då inte längre botbar.

Orsaker och åtgärder

Utredningen visar att undersökningen av oklara skäl missats att bokas in. Upplevd stress kan vara en bidragande orsak och arbetsmiljöarbete görs. Man har också som åtgärd för att förhindra återupprepning av liknande händelser, infört att man vid varje månadsskifte dubbelkontrollerar att det inte finns några eftersläpande undersökningar från månaden innan. Man kommer också från remittent-sidan att påminna läkargruppen om att se över väntande undersökningar i samband med patientbesök.

Händelsen har medfört allvarlig vårdskada. Ärendet anmäls därför till Ivo enligt lex Maria för att få prövat om genomförd utredning och vidtagna åtgärder är tillräckliga för att trygga patientsäkerheten.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av länsverksamhetschef för Röntgen, Eva Fehrman, telefon 060-181000

Frågor om lex Maria-anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, telefon 0620-19000