Lex Maria – försenad diagnos av typ-1 diabetes, Dnr 24HSN1425

Händelsen inleddes med att en vårdnadshavare kontaktade barnavårdscentralen och uppgav att barnet hade börjat dricka stora mängder vatten och börjat kissat på sig, vilket kan vara tecken på diabetes typ-1.

Vid misstanke om diabetes ska barn alltid utredas samma dag, men i det här fallet uppmanades vårdnadshavaren att ta kontakt med hälsocentralen eller barnmottagningen för vidare utredning. Fem dagar senare var barnet mer sjukt och transporterades med ambulans till sjukhus för vård. Nydebuterad typ-1 diabetes diagnosticerades.

Orsaker och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschef har en utredning genomförts. Den påvisade ett antal brister i kunskap om och handläggning av typ-1 diabetes hos barn.

Förebyggande åtgärder omfattar bland annat uppmaning om att använda rådgivningsstöd, spridning av kunskap i Region Västernorrland om typ-1 diabetes hos barn, samt att skapa förutsättningar för samverkan mellan barnavårdscentralen och hälsocentralen.

Händelsen, som klassificeras som risk för allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo enligt Lex Maria för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av Helena Rödén, verksamhetschef primärvård väster, 0620-19000

Frågor om lex Maria-anmälan besvaras av chefläkare Tobias Hellström, telefon 0620-19000