Lex Maria – fördröjning av diagnos av urinblåsecancer, Dnr 24HSN3515

2024-06-28 12:50

Region Västernorrland har gjort en anmälan enligt lex Maria till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, som gäller en händelse där utredningen av en patient med blod i urinen fördröjdes.

Vid besök på specialistmottagning under våren 2022 uppgav anhörig att patienten haft blod i urinen. Läkaren hänvisade patient att ta kontakt med sin hälsocentral. Under hösten samma år vid ett besök på mottagningen framkom det att patienten inte hade sökt vårdcentral och fortsatt hade blod i urinen. Läkaren planerade för att skriva remiss till urolog, men så skedde inte.

I augusti 2023 blev patienten utredd för blod i urinen och man fann då en urinblåsecancer.

Orsaker och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschef har en utredning genomförts, som har påvisat ett antal orsaker till händelsen, bland annat en hög arbetsbelastning och bristfällig struktur i arbetsplaneringen och åtgärder inom dessa områden är under utarbetning.
Då blod i urinen kan var ett tecken på allvarlig sjukdom omfattas det av ett nationellt vårdprogram, en brist är att detta standardiserade vårdförlopp ej följts och åtgärder omfattar utbildning i ämnet.

Händelsen, som klassificeras som risk för allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt för frågor

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för Geriatrik, Neurologi och Rehabilitering, Karin Dunberg Smeds, 060-18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Tobias Hellström, 0620-190 00


Tillbaka till toppen