Lex Maria – Fördröjd handläggning av barnpatient på akutmottagning, Dnr 24HSN2464

Händelsen inträffade under hösten 2023 i Sollefteå. Ett barn som drabbats av feber och andningssvårigheter sökte tillsammans med förälder på akutmottagningen. Man mätte upp olika värden, så kallade vitalparametrar – och patienten bedömdes ha hög prioritet och behöva träffa jourhavande medicinläkare inom 20 minuter.

Patienten blev dock kvar i väntrummet, och läkarbedömning fördröjdes. Ingen ringde efter barnjour, något som kunde ha skyndat på handläggningen. Efter cirka två timmar hade patientens vitalparametrar försämrats, och patienten fick nu högsta prioritet. Patienten blev omedelbart bedömd och behandlad av jourhavande barnläkare som tillkallades.

Patienten hämtade sig bra i efterförloppet, och kunde skrivas hem med behandling samma kväll.

Orsaker och åtgärder

Utredningen har visat att det var ett högt tryck på akutmottagningen den aktuella dagen, och att det förekom vissa brister i hur man kommunicerade kring de aktuella patienterna. Det har också i utredningen framkommit att det fanns vissa oklarheter kring vilken jourläkare som skulle bedöma patienten. Händelsen kommer att lyftas som ett lärande på de inblandade klinikerna. Man kommer också bland andra åtgärder att revidera och förtydliga det befintliga styrdokumentet för prioritering av akut sjuka barn.

Händelsen bedöms ha medfört en risk för allvarlig vårdskada. Ärendet anmäls därför till Ivo enligt lex Maria för att få prövat om genomförd utredning och vidtagna åtgärder är tillräckliga för att trygga patientsäkerheten.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef vi sjukhuset i Sollefteå, Camilla Holgersson, telefon 0620-19000

Frågor om lex Maria-anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, telefon 0620-19000