Lex Maria – fördröjd cancerdiagnostik på grund av missat röntgensvar, dnr 25HSN1042

Ärendet gäller en äldre multisjuk patient som våren 2023 sökte vård på akutmottagningen i Sollefteå på grund av infektion och nedsatt allmäntillstånd, vilket orsakats av influensa. På röntgen sågs en förändring som planerades utredas vidare med en skiktröntgen.

Patienten tillfrisknade från influensan och fick lämna sjukhuset. Skiktröntgen genomfördes polikliniskt en vecka senare och påvisade två förändringar i lungan, med utseende som cancer. Dessvärre mottog ingen läkare svaret varför det uppmärksammades först ett år senare när patienten återkom med ny infektion. Förnyad skiktröntgen visade då en spridd cancer, med förändring också i lever och skelett. Patienten avled sommaren 2024.

Orsak och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschef har en utredning genomförts. Den påvisade brister i verksamhetens hantering av laboratorie- och röntgensvar. Åtgärder och en handlingsplan har tagits fram och förankrats i den berörda verksamheten. I det ingår att upprätta tydliga rutiner kring svarshantering.

Händelsen, som klassificeras som en allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen för att få prövat om genomförd utredning och planerade åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakter för frågor

Frågor om händelsen och verksamheten besvaras av Camilla Holgersson, verksamhetschef för medicinkliniken och akutmottagningen i Sollefteå, telefon 0620-19332

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Fredrik Andersson, telefon 060-18 83 22.