Lex Maria – fördröjd behandling av blodförgiftning, Dnr 24HSN2963

Händelsen inträffade när patienten vid ett planerat besök på onkologmottagningen på sjukhuset i Sundsvall visade sig ha feber och kände sig trött. Man tog beslut om att skicka patienten till akutmottagningen för bedömning.

På akutmottagningen togs patienten emot och man uppmätte bland annat ett påtagligt lågt blodtryck. Detta misstolkades som en felmätning och uppmärksammades först några timmar senare då man konstaterade att orsaken till patientens mående var en blodförgiftning. Patienten togs då om hand mer skyndsamt och lades in för behandling på intermediärvårdsavdelning. 

Orsaker och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschef har en utredning genomförts som bland annat har påvisat brister i informationsöverföringen mellan onkologmottagningen och akutmottagningen, samt problem med tillämpningen av prioriteringsverktyget på akutmottagningen.

Förebyggande åtgärder omfattar bland annat utbildning i prioriteringsverktyget för personalen, och ett förtydligande av vikten av att använda rätt verktyg för informationsöverföring (remiss).

Händelsen, som klassificeras som risk för allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt för frågor

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för akutmottagningen Sundsvall, Kristoffer Backlund, 060-181000

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Tobias Hellström, 0620-190 00