Lex Maria – felkoppling av spolslangar ledde till perforation av urinblåsan, Dnr: 24HSN2986

Händelsen inträffade 2023 och rör en patient som efter operation av urinblåsan fick en trevägskateter insatt för att kunna spola urinblåsan med stora mängder sterilt vatten.

Slangarna som ska gå in- respektive ut blev felkopplade, vilket ledde till överfyllnad av blåsan och blåsperforation med läckage av sterilt vatten till buken. Patienten behövde en kortvarig vård på intensivvårdsavdelningen till följd av blåsperforationen och läckaget.

Orsak och åtgärder  

Utredningen som genomförts visar att den bakomliggande orsaken till händelsen helt enkelt var att det var möjligt att koppla in- och utslangarna fel. Efter händelsen och i enlighet med nya forskningsrön har man frångått postoperativ spolning i samband med denna typ av operation, vilket i praktiken eliminerar risken att samma sak ska hända igen.

Händelsen, som klassificeras som risk för allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakter

Frågor om händelserna besvaras av Anne Opel, länsverksamhetschef för kirurgi, urologi samt öron, näsa, hals, 060-18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Sari Jonsson, 060-18 10 00