Lex Maria – Felaktigt val av storlek på en protesdel vid höftprotesoperation, Dnr 24HSN790

Händelsen inträffade vid sjukhuset i Örnsköldsvik då en patient under våren 2022 skulle opereras med en höftprotes. Operationen gick bra, men det visade sig vid avslutandet av ingreppet att själva proteskulan, som sitter fast på protesskaftet, var något för liten. Man hade av misstag valt fel storlek. Patienten behövde därför samma kväll opereras igen, och proteskulan byttes till en kula i rätt storlek.

Orsaker och åtgärder

Händelseanalysen visar att kulan låg på fel hylla inne i operationssalen, och att varken operatör eller operationssjuksköterska har reagerat på att kulan var av en annan storlek än den i förväg bestämda.

Idag är hyllorna där de olika protesdelarna ligger färgmärkta. Man läser också högt från förpackningarna inne på operationssalen, och mottagaren ska upprepa det sagda. Detta kallas ”closed loop communication” och har i vetenskapliga studier visat sig minska risker för fel som det vid denna händelse.

Händelsen har medfört en allvarlig vårdskada, och ärendet kommer att anmälas till Ivo enligt lex Maria, för att få prövat om genomförd utredning och åtgärder är tillräckliga för att trygga patientsäkerheten.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av länsverksamhetschef för anestesi, operation och intensivvård, Anders Setterqvist, telefon 060-181000

Frågor om lex Maria-anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, telefon 0620-19000