Lex Maria – felaktigt recept till spädbarn, Dnr: 24HSN891

Händelsen inträffade hösten 2022 i Örnsköldsvik och gäller en händelse där ett spädbarn som vårdats på barnavdelning fick ett recept på ett flytande läkemedel med 10 gånger för hög dos. Vid återbesök några dagar efter utskrivningen uppmärksammades det felaktiga receptet. Det framkom även att barnet fått rätt dos i hemmet eftersom personalen på avdelningen givit rätt instruktioner till vårdnadshavarna.

Orsak och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschefen har en utredning genomförts, som bland annat visat att hög arbetsbelastning och stress var bidragande orsaker till att fel dos skrevs i receptet. Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten där man bland annat ser över resurs- och produktionsplanering samt arbetar med att rekrytera fler läkare.

Händelsen som klassificerats som risk för allvarlig vårdskada anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av:
verksamhetschef Barn- och ungdomsmedicin Anne Thelander,
telefon 060-18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av:
chefläkare Mikael Saric,
telefon 0660-890 00