Lex Maria – fel antibiotikaval, Dnr 24HSN1395

En multisjuk patient besökte under sommaren 2022 sjukhuset i Sundsvall på grund av en infektion och behandling med antibiotika påbörjades. En tid innan den aktuella händelsen inträffade hade patienten fått behandling för en liknande infektion. Vid det vårdtillfället var infektionen orsakad av en bakterie som visade sig vara motståndskraftig mot det antibiotikum som sattes in.

När patienten för andra gången kom in till sjukhuset sattes samma antibiotikum in igen och efter en tid på sjukhus upptäcktes att även den här infektionen troligen var orsakad av samma bakterie som vid föregående tillfälle. Antibiotikan byttes då ut till en mer verksam. Efter en kort tid avled patienten.

Utredningen pekar på att man utifrån bakgrundsinformationen borde ha valt ett annat antibiotikum och att fördröjningen kan ha bidragit till att patienten avled.

Orsaker och åtgärder

Händelseanalysen har visat att det fanns brister i kunskap om motståndskraftiga bakterier, bristande rutiner vid kontroll av vitalparametrar, liksom bristande dokumentation. Ett ansträngt vårdplatsläge har även bidragit till händelsen.

Åtgärder omfattar bland annat utbildning om antibiotikaresistens samt genomgång av utbildningsbehov avseende övervakning av vitalparametrar. Efter händelsen har även ett så kallat rondstöd införts där infektionsläkare besöker avdelningen två gånger i veckan, vilket har medfört ökade möjligheter till kunskapsutbyte.

Man har även gjort en översyn av arbetsmiljö och belastning på medarbetarna inom verksamheten. Övergripande arbete vid sjukhuset kring vårdplatser har genomförts och kommer fortsätta att genomföras. Ytterligare vårdplatser har tillskapats vid sjukhuset i Sundsvall, vilket har avlastat enheten.  

Händelsen bedöms ha medfört risk för allvarlig vårdskada och anmäls enligt patientsäkerhetslagen till Ivo enligt lex Maria för att få prövat om genomförd utredning och åtgärder är tillräckliga för att trygga patientsäkerheten.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av Anna Millbourn, verksamhetschef medicin, telefon 060-181000

Frågor om lex Maria-anmälan besvaras av chefläkare Tobias Hellström, telefon 0620-19000