Lex Maria – fall på vårdavdelning, Dnr 24HSN4492

En patient inneliggandes på en vårdavdelning föll flertalet gånger under vårdtiden. När en datortomografiundersökning av hjärnan genomfördes sågs en ökning av en tidigare känd blödning, vilket fallen kan ha bidragit till. Patienten flyttades till universitetssjukhus där blödningen behandlades.

Orsaker och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschef har en utredning genomförts. Den påvisade bland annat brister i det fallförebyggande arbetet, men även försvårande omständigheter som hög beläggningsgrad.

Förebyggande åtgärder omfattar bland annat information och påminnelser om fallriskbedömningar, ökat antal undersköterskor, översyn av antalet sjukskötersketjänster och arbete med nyrekrytering.

Händelsen, som klassificeras som en allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo enligt Lex Maria för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av Sara Nyström, verksamhetschef medicin Sundsvall, 060-181000

Frågor om lex Maria-anmälan besvaras av chefläkare Tobias Hellström, telefon 0620-19000