Lex Maria – Fall och klämd hals i sänggrind, Dnr 24HSN2754

Händelsen inträffade under våren 2023 i Sollefteå. En äldre multisjuk patient låg inne för vård. Patientens hälsotillstånd försämrades under vårdtillfället, och det förekom brister avseende övervakning av vitalparametrar, samt uteblev bedömning kring eventuellt extravak och fallriskbedömning. Patienten föll och klämde halsen i en sänggrind, men kunde snabbt tas om hand. Patienten överfördes senare under vårdförloppet till Iva, och avled senare.

Orsaker och åtgärder

Utredningen har visat att det förekom brister avseende mätning och dokumentation av vitalparametrar så som puls, blodtryck och syremättnad. Vidare uteblev fallriskbedömning och ställningstagande till om patienten behövde extravak. Detta bedöms ha bidragit till att patienten senare föll och klämde halsen – men lyckligtvis mycket snabbt kunde undsättas. Utredningen har klarlagt att behovet av Iva-vård och det senare dödsfallet inte är kopplat till fallhändelsen, utan bedöms ha berott på patientens allvarliga hälsotillstånd i övrigt.

Bristerna och fallhändelsen bedöms ha medfört en risk för allvarlig vårdskada. Ärendet anmäls därför till Ivo enligt lex Maria för att få prövat om genomförd utredning och vidtagna åtgärder är tillräckliga för att trygga patientsäkerheten.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef medicinkliniken och akutmottagningen vid sjukhuset i Sollefteå, Camilla Holgersson, telefon 0620-19000

Frågor om lex Maria-anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, telefon 0620-19000