Lex Maria – Brist i följsamhet till skiftbytesrutin, Dnr 24HSN191

Händelsen inträffade i västra delarna av Medelpad när ambulans larmades till en multisjuk patient under hösten 2022 på grund av tilltagande andnöd. Ambulansen larmades ut som prio 1 och kom fram till patienten bara minuter senare. Personalen bedömde att det bästa vore att patienten fick komma till sin hälsocentral på orten, men när patienten skulle gå med ut till ambulansen för att få åka med till sin hälsocentral försämrades måendet akut. Personalen beslutade därför att styra om transporten mot sjukhus.

Eftersom ambulanspersonalens arbetspass hade passerat kontaktade man nästa arbetsstyrka för avlösning. Utredningen har visat att personalen efter lastning av patienten ändrade patientens uppmätta mätvärden till värden som medgav en lägre prioriteringsgrad. Den lägre prioriteringsgraden möjliggjorde att man kunde skifta personalstyrka innan avfärd mot sjukhus.

Ungefär en halvtimme senare kom den avlösande ambulansbesättningen på plats, konstaterade att patienten var i ett kritiskt tillstånd, akutbehandlade och tog ett EKG innan blåljuskörning in till sjukhuset.

Orsaker och åtgärder

Internutredningen visar att patientens ankomst till sjukhus försenades med mer än en timme. Orsaken till de ändrade mätvärdena har inte gått att fastställa – men det står efter slutförd utredning klart att ändringen av dessa mätvärden möjliggjorde det genomförda skiftbytet. Hade värdena inte ändrats, hade gällande riktlinjer och rutiner förbjudit skiftbytet.

Brister har förutom i följsamhet till skiftbytesrutin även identifierats gällande följsamhet till gällande beslutsstöd för ambulansverksamheten.

För att undvika att liknande händelser sker igen har beslut fattats om genomgång av den aktuella skiftbytesrutinen. Det ska upprättas säkra system för spridning av rådande styrdokument och riktlinjer inom verksamheten. Alla medarbetare inklusive ledning kommer också att gå den av Socialstyrelsen framtagna utbildningen i patientsäkerhet.

Händelsen har medfört en risk för allvarlig vårdskada, och ärendet kommer att anmälas till Ivo enligt lex Maria, för att få prövat om genomförd utredning och åtgärder är tillräckliga för att trygga patientsäkerheten.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av länsverksamhetschef för ambulans, Peter Neuman, telefon 060-181000

Frågor om lex Maria-anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, telefon 0620-19000