Lex Maria – Blodtransfusion till fel patient, Dnr 24HSN893

Region Västernorrland har gjort en anmälan till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, enligt lex Maria gällande en händelse där en patient av misstag erhöll en blodtransfusion avsedd för annan patient.

Händelsen inträffade vid sjukhuset i Sundsvall då en patient under slutet av 2023 låg inne för vård efter en skada. Av misstag påbörjades en blodtransfusion som egentligen var avsedd för en annan patient. Lyckligtvis hade de båda patienterna blodgrupper som passade ihop, så inget allvarligt hände.

Orsaker och åtgärder

Händelseanalysen visar att fel patient fick blod. Lyckligtvis medförde händelsen inte några allvarliga konsekvenser för patienten eftersom de båda blodgrupperna var kompatibla, det vill säga att blodgrupperna passade ihop. Hade det inte varit så hade patienten kunnat skadas mycket allvarligt eller avlida.

Utredningen har visat att identitetskontrollen inte gjordes som den ska och att rutiner behöver förtydligas. Man kommer också att lyfta händelsen som ett lärande inom aktuell verksamhet.

Händelsen har medfört en risk för allvarlig vårdskada och ärendet anmäls till Ivo enligt lex Maria för att få prövat om genomförd utredning och åtgärder är tillräckliga för att trygga patientsäkerheten.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av länsverksamhetschef för Ortopedi, Minna Mattsson, telefon 060-181000

Frågor om lex Maria-anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, telefon 0620-19000