Lex Maria – Blind på ett öga efter ögonoperation, Dnr 24HSN1548
2024-03-22 11:36
Region Västernorrland har gjort en anmälan till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, enligt lex Maria gällande en händelse där en patient drabbades av en infektionskomplikation efter en ögonoperation. Den rådgivning som gavs via 1177 orsakade viss fördröjning av den vård som patienten sedan fick.
Patienten kontaktade 1177, och erhöll råd som ledde till en fördröjning avseende fortsatt vård på ögonklinik. I efterförloppet blev patienten blind på det drabbade ögat.
Orsaker och åtgärder
Sjukvårdsrådgivningen arbetar med olika så kallade beslutsunderlag för olika scenarion. Händelseanalysen har visat att fel beslutsunderlag valdes, och patienten därför inte erhöll korrekt rådgivning – vilket skulle ha varit omedelbar kontakt med ögonläkare om man hade valt beslutsunderlaget som gäller för nyopererade ögon.
Händelsen har medfört en allvarlig vårdskada och ärendet anmäls till Ivo enligt lex Maria för att få prövat om genomförd utredning och åtgärder är tillräckliga för att trygga patientsäkerheten.
För att undvika återupprepning av liknande händelser har händelsen tagits som ett lärande, samt har systemet för beslutsunderlag uppdaterats så att det tydligt framgår att infektionsmisstanke i ett nyopererat öga kräver omgående handläggning och behandling för att undvika synförlust.
Kontakt
Frågor om händelsen besvaras av länsverksamhetschef för 1177, Eva Renstorp, telefon 060-181000
Frågor om lex Maria-anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, telefon 0620-19000