Lex Maria – Behov av kompletterande operation strax efter den första, Dnr 24HSN1631

Händelsen inträffade då en patient sökte på Sundsvalls sjukhus efter att ha drabbats av en fraktur. Patienten opererades, men strax efter att patienten hade flyttats från operationsavdelningen märkte man att en skruv inte satt i önskat läge. Patienten återkallades då till operation, och behövde opereras igen med ett mindre ingrepp, någon timme efter den första operationen.

Orsaker och åtgärder

Händelseanalysen har visat att den aktuella skruven inte sattes i optimalt läge, och att det hade varit möjligt att upptäcka detta under den första operationen om ytterligare kontroller hade genomförts. Det var rätt beslut att återkalla patienten då felet upptäcktes, då framtida komplikationer kunde undvikas. För att undvika upprepning av liknande händelser har utbildning hållits på kliniken.

En ytterligare operation innebär alltid risker, och en undvikbar om-operation är enligt patientsäkerhetslagen att betrakta som en allvarlig vårdskada – även om den andra operationen gick helt enligt plan och inget ytterligare tillstötte. Händelsen har alltså medfört en allvarlig vårdskada och ärendet anmäls därför till Ivo enligt lex Maria för att få prövat om genomförd utredning och åtgärder är tillräckliga för att trygga patientsäkerheten.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av länsverksamhetschef för Ortopedkliniken, Minna Mattsson, telefon 060-181000

Frågor om lex Maria-anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, telefon 0620-19000