Lex Maria - patienten gavs fel blod Dnr: 24HSN1410

Händelsen inträffade på en vårdavdelning på sjukhuset i Sundsvall 2023. Sjuksköterskan startade blodtransfusion på en patient som hade ordinerats två påsar blod. När en liten mängd transfunderats upptäckte sjuksköterskan att fel blod givits. Transfusionen stoppades och läkare tillkallades.

Patienten fick en övergående transfusionsreaktion i form av feber, frossa, snabb puls och förvirring och överfördes till en annan avdelning för utökad observation. Patienten fick inga bestående skador, men händelsen bedöms ha inneburit risk för allvarlig vårdskada.

Orsak och åtgärder

Utredningen som genomförts har visat att stress och distraherande faktorer i arbetsmiljön medfört att identitetskontrollen av blodet brustit. För att minska risken för en upprepning av händelsen kommer den att tas som ett lärande och man kommer att lyfta upp vikten att signalera till kollegor vid upplevelse av orimligt hög arbetsbelastning för att vid behov kunna kalla in extra resurser.

Händelsen, som klassificeras som risk för allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakter

Frågor om händelserna besvaras av länsverksamhetschef för kirurgi-urologi-ÖNH, Anne Opel 060-18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Sari Jonsson, 060-18 10 00