Lex Maria - Patient med bröstsmärtor omdirigeras från ambulans. Dnr: 24HSN4244
2024-08-30 13:30
Region Västernorrland har gjort en anmälan enligt lex Maria till IVO, Inspektionen för vård och omsorg som gäller en patient med bröstsmärtor som skulle få ambulanstransport till akutmottagning men som omprioriterades till att söka på hälsocentral själv.
Händelsen inträffade i södra länsdelen våren 2023 och gäller en person som kontaktat SOS- alarm för bröstsmärtor. Beslut togs om ambulanstransport. Innan ambulansen hann fram gjorde ambulansens inre befäl en omprioritering av ärendet efter att ha pratat med patienten. Beslut togs istället att patienten själv skulle söka sin hälsocentral. I samband med detta kontaktade det inre befälet hälsocentralen och meddelade att patienten kommer. På hälsocentralen undersöktes patienten och de larmade ambulansen på grund av misstänkt hjärtsjukdom. På akutmottagning konstaterades en hjärtinfarkt som behandlades framgångsrikt och patienten kunde sedan skrivas ut från avdelning.
Orsak och åtgärder
På uppdrag av verksamhetschefen har en utredning genomförts vilken bland annat visat på felaktig prioritering gjord av inre befäl vilket medförde fördröjd handläggning och behandling av hjärtinfarkten.
Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten. Ambulansverksamheten ska bland annat arbeta fram tydliga riktlinjer för det inre befälets arbetssätt och med fortbildning av inre befäl.
Händelsen som klassificerats som risk för allvarlig vårdskada anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.
Kontakter
Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef Ambulansen, Peter Neuman, telefon 060- 18 10 00
Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Mikael Saric, telefon 0660-890 00