Lex Maria - Överdosering morfin på avdelning, Dnr: 24HSN4154

Händelsen inträffade på Sundsvalls sjukhus hösten 2023 och gäller en patient som vårdades på avdelning. Patienten medicinerades bland annat med ett morfinpreparat sedan tidigare. På grund av att fel styrka på morfintablett togs vid iordningställandet av patientens medicin fick patienten tre gånger för hög morfindos vid två tillfällen. Överdoseringen medförde att patienten blev påverkad med bland annat trötthet. När misstaget upptäcktes pausades medicineringen och patienten blev helt återställd och kunde skrivas ut från avdelning.

Orsak och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschefen har en utredning genomförts, vilken bland annat visat på bristande kontroll av att rätt styrka på morfintablett delats.

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten. Händelsen har bland annat lyfts i arbetsgruppen i lärande syfte.

Händelsen, som klassificerats som risk för allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till IVO för att få prövat om genomförd utredning och åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakter

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef Hans Vikström, Länsverksamhet Psykiatri, telefon 060-18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Mikael Saric, telefon 0660-890 00