Lex Maria - Överdosering centralstimulantia, Dnr: 24HSN3126

Händelsen inträffade i Örnsköldsvik 2023 och gäller en patient som under en längre tid fått mycket höga doser av flera centralstimulantia som till slut utlöste en psykos. Som en konsekvens av detta behövde patienten tvångsvårdas på avdelning under det att ADHD-medicinen sattes ut och medicin mot psykos sattes in. Patienten tillfrisknade sedan från de psykotiska symtomen.

Orsak och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschefen har en utredning genomförts vilken bland annat visar på bristande kompetens hos behandlande läkare.

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten. Bland annat har läkarens anställning i verksamheten avslutats. På den aktuella mottagningen är nu flera läkare ansvariga för förskrivning av centralstimulantia vilket gör att felaktiga förskrivningar kan upptäckas tidigare.

Händelsen som klassificerats som allvarlig vårdskada anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakter

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef Länsverksamhet Psykiatri, Hans Vikström, telefon 060-18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Mikael Saric, telefon 0660-890 00