Lex Maria - Försenad undersökning glaukom, Dnr: 24HSN1932

Händelsen inträffade mellan hösten 2020 och sommaren 2022 i Sundsvall och gäller en patient med glaukom. I oktober 2020 träffade patienten läkare och det bestämdes att undersökning inför eventuell glaukomkirurgi skulle startas omgående. Efter att patienten lämnat flera återbud genomfördes undersökningen i juni 2021. Patienten kallades sedan för läkarbesök i september 2021 men avbokade besöket. I februari 2022 kallades patienten igen men kallelsen kom i retur med posten. Försök till kontakt via telefon gjordes utan framgång.

I juli 2022 kommer patienten på läkarbesök och har då en kraftig försämring av synen på båda ögonen. Åtgärder sätts in men patienten har redan hunnit få försämrad syn på båda ögonen.

Orsak och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschefen har en utredning genomförts vilken bland annat visar på brister i handläggningen med fördröjningar i flera steg i förloppet.

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten som bland annat handlar om revidering och utveckling av befintligt styrdokument så att patienter som behöver snar handläggning inför glaukomkirurgi också får det.

Händelsen som klassificerats som allvarlig vårdskada anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakta

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef länsverksamhet Ögon, Annie Aspvik, telefon 060- 18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Mikael Saric, telefon 0660-890 00