Lex Maria - Fördröjd handläggning vid sänkt medvetande, Dnr: 24HSN2031

Händelsen inträffade på sjukhuset i Örnsköldsvik våren 2022 och gäller en multisjuk äldre patient med sviktande andningsfunktion och svårigheter att vädra ut koldioxid ur blodet. Efter att ha fallit i hemmet blev patienten inlagd på vårdavdelning på grund av revbensfraktur och yrsel. Patienten ordinerades adekvat syrgasbehandling med hänsyn till svårigheterna att vädra ut koldioxid.

Efter några dygns vård upptäckte man på morgonen att patienten var svår att väcka. Röntgenundersökning av hjärnan genomfördes under dagen utan anmärkning. Först sent på eftermiddagen kontrollerades syre- och koldioxidnivåerna i blodet som då visade att patienten utvecklat koldioxidförgiftning. Åtgärder sattes in för att försöka vända förloppet men kort därpå avled patienten.

Orsak och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschefen har en utredning genomförts vilken bland annat visar på brister i handläggningen då syre-och koldioxidnivåerna i blodet borde kontrollerats redan på morgonen när patienten hade sänkt medvetande.

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten som bland annat handlar om att tillse att läkargruppen i verksamheten har adekvat kunskap om sviktande andningsfunktion och koldioxidförgiftning.

Händelsen som klassificerats som en allvarlig vårdskada anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakter

Frågor om händelsen besvaras av Leif Ehlin verksamhetschef Medicin NSO Norr, telefon 0660-890 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Mikael Saric, telefon 0660-890 00