Lex Maria - Fördröjd behandling temporalisarterit, Dnr: 24HSN1734

Händelsen inträffade årsskiftet 2020/2021 i Sundsvall och gäller en patient som remitterades från hälsocentral till akutmottagningen på grund av attacker med akut synnedsättning, yrsel och huvudvärk. På akutmottagningen undersöktes patienten och hjärnan röntgades utan att någon förklaring till symtomen hittades. Ögonläkare undersökte patienten följande dag och misstänkte migrän med synpåverkan. Ytterligare en ögonundersökning ägde rum efter ett par dagar med normala fynd. Patienten hänvisades till hälsocentral vid fortsatta besvär.

Några veckor senare återkom patienten med samma besvär till ögonkliniken efter att hälsocentralen skrivit remiss samma dag. Ögonläkaren misstänkte temporalisarterit och patienten skickades till akutmottagningen. Där lades patienten in på vårdavdelning och behandling påbörjades omedelbart. Fortsatt utredning visade att symtomen orsakades av temporalisarterit. Fördröjningen av behandlingen medförde att patienten förlorade synen på ena ögat.

Orsaker och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschefen har en utredning genomförts vilken visar på att vården missat ställa diagnosen vid första besöket på akutmottagningen och ögonkliniken. Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheterna där ärendet kommer lyftas i läkargrupperna i lärande syfte.

Händelsen som klassificerats som allvarlig vårdskada anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakta

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef Annie Aspvik, Länsverksamhet Ögonsjukvård, telefon 060- 18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Mikael Saric, telefon 0660-890 00