Lex Maria - Fel dos vid behandling mot allergi, Dnr: 24HSN4240

Behandlingen går ut på att öka kroppens förmåga att tåla ett ämne som framkallar allergier genom att tillföra det till kroppen. Behandlingen sker i omgångar över en längre tidsperiod. Händelsen inträffade i Örnsköldsvik i början av 2024 och gäller en ungdom som i samband med hyposensibiliseringsbehandling av misstag fick en injektion med tio gånger för hög dos. I samband med det fick patienten en anafylaktisk reaktion som behandlades framgångsrikt och patienten kunde samma dag gå hem från avdelning.

Orsak och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschefen har en utredning genomförts vilken bland annat visat på brister i kontroll av att rätt dos av läkemedlet gavs.

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten. Bland annat kommer en rutin skapas för behandling med hyposensibilisering. Händelsen kommer också lyftas i lärande syfte i verksamheten.

Händelsen som klassificerats som en allvarlig vårdskada anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakter

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef Barn- och ungdomsmedicin Anne Thelander, telefon 060- 18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Mikael Saric, telefon 0660-890 00