Lex Maria – Defekt odlingsrobot på laboratoriemedicin, Dnr 24HSN2017

Händelsen inträffade under slutet av 2023. Efter en rutinservice på en odlingsrobot upptäcktes ett fel på maskinen. Detta ledde till att resultaten från genomförda odlingar riskerade att bli falskt negativa – det vill säga felaktigt visa att det inte växer bakterier i ett prov fastän det egentligen gör det. Det skulle kunna leda till att patienter som behöver antibiotikabehandling inte får det.

Orsaker och åtgärder

Utredningen har visat att man inte hade en rutin för att kontrollera maskinen efter rutinservice. Man fortsatte också att använda maskinen trots att den inte gav pålitliga resultat. Dessutom meddelades inte beställarna av odlingar om att maskinen tillfälligt inte var pålitlig och att man kunde behöva dubbelkontrollera negativa provsvar. Totalt omfattade utredningen flera hundra prover, och lyckligtvis har man inte kunnat se att någon patient har drabbats av allvarlig vårdskada på grund av händelsen.

Åtgärder har vidtagits genom att förtydliga ansvar för vem som kan stoppa produktionen vid fel liknande detta, samt vem som ansvarar för att beställare av odlingar får ett meddelande när den här typen av händelser inträffar. Vidare har man skapat en checklista för kontroll av odlingsroboten efter service.

Ingen enskild patient har enligt utredningen drabbats av allvarlig vårdskada, men händelseförloppet och de identifierade bristerna som helhet bedöms ändå som så pass allvarliga att ärendet som helhet når upp till nivån risk för allvarlig vårdskada enligt patientsäkerhetslagens definition. Ärendet anmäls därför till Ivo enligt lex Maria för att få prövat om genomförd utredning och vidtagna åtgärder är tillräckliga för att trygga patientsäkerheten.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av länsverksamhetschef för laboratoriemedicin Ingela Pirttilä, telefon 060-181000

Frågor om lex Maria-anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, telefon 0620-19000