Lex Maria - Bristande kontroller av NEWS, Dnr: 24HSN3744

NEWS står för National Early Warning Score där olika parametrar vägs samman till en totalpoäng för att tidigt upptäcka kritisk sjukdom.

Händelsen inträffade i december 2023 på Sundsvalls sjukhus och gäller en patient som lades in på avdelning med feber och andningspåverkan.

Under det första vårddygnet kontrollerades inte NEWS-värden enligt rutin vilket medförde att man inte upptäckte patientens försämrade tillstånd i ett tidigare skede. När avdelningen till slut upptäckte att patienten var försämrad kontaktades läkare, NEWS värden kontrollerades och visade sig vara kraftigt förhöjda. Patienten överflyttades till IVA där hen vårdades i fyra dygn för att sedan flyttas tillbaka till avdelning. Efter avslutad vård på avdelning kunde patienten skrivas ut till hemmet.

Orsak och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschefen har en utredning genomförts vilken bland annat visar på bristande följsamhet till gällande rutin kring NEWS kontroller.

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten. Verksamheten kommer gå igenom aktuell rutin för kontroller av NEWS samt utbilda avdelningens medarbetare i NEWS.

Händelsen som klassificerats som risk för allvarlig vårdskada anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakter

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef GNR Karin-Dunberg Smeds, telefon 060-18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Mikael Saric,
telefon 0660-890 00