Palliativa teamet – samarbete för ökad livskvalitet i livets slutskede

Palliativ vård i livets slutskede är den vård som träder in när en patients sjukdom inte längre kan botas. Vården är då inte längre behandlande utan symtomlindrande.

- Det är väldigt jobbigt för patienter att navigera inom vården. Om man är sjuk kan man ha många olika vårdgivare utifrån sina olika behov. När den sjuke inte klarar av att hantera det själv blir det ofta ett heltidsjobb för den närstående i stället, säger Marie Eriksson, distriktssköterska vid palliativ medicin vid sjukhuset i Sollefteå.

Det är en tuff tid för såväl patient som närstående. Förutom att leva med en allvarlig sjukdom och hantera beskedet att den är obotlig, har man också ofta många vårdkontakter och behöver lägga mycket tid på att navigera inom vården. För att hjälpa den sjuke tar närstående ofta ett stort ansvar för detta. Med hjälp av palliativa teamet får de närstående vara närstående i stället för att navigera inom vården.

- När vi går in samordnar vi alla kontakter och patient och närstående får då mer tid med varandra, säger Marie Eriksson.

En viktig del i det palliativa teamets arbete är att vara ett stort stöd i familjens kris- och sorgearbete. För att det palliativa teamet ska kunna ge familjen den stöttning de behöver i den nödvändiga sorgeprocessen är det viktigt att anslutning till specialiserad palliativ medicin görs tidigt så att patienten och teamet får längre tid med varandra.

Teamen skapar trygghet i hemmet

De patienter som ansluts får själva välja om de vill vårdas hemma, i sitt hem på särskilt boende eller på hospice. De flesta väljer att vårdas hemma under sin sista tid i livet.

- Folk är trygga i sitt eget hem och de kan bibehålla den tryggheten när de känner att de faktiskt kan få hjälp hemma. Många tror exempelvis att injektioner bara kan ges på en avdelning och blir positiva av att höra att allt det kan göras hemma, säger Jenni Bergander, sjuksköterska vid hemsjukvården i Sollefteå kommun.

När patienten ansluts hålls ett inledande samtal där vården planeras gemensamt av patient, närstående och vårdpersonal utifrån patientens önskemål.

Samarbete över organisationsgränser

Kommunens hemsjukvård och palliativ medicin vid sjukhuset har ett gemensamt ansvar för patienten men med olika uppgifter. Kommunen har huvudansvaret för hälso- och sjukvården med hemtjänst, omläggningar och läkemedelsdelning och regionen för den specialiserade vården med läkemedelsordinationer, ändringar, uppföljningar och utvärderingar.

För att inte belasta patient och närstående med onödiga besök samordnar de sina besök och hjälper varandra med sina olika uppgifter.

- Vi har olika uppdrag men jobbar tillsammans som ett team. Vi från palliativ medicin, kommunsjuksköterskan, rehabiliteringspersonal. Många av våra patienter kan vara inskrivna på onkologen eller på NUS i Umeå. Vi blir den sammanhållande länken, säger Marie Eriksson.

”Doktorn är bara ett samtal bort”

För att skapa trygghet runt patienten ställer det palliativa teamet i ordning en trygghetsstation hos patienten bestående av en pärm och en ask. Pärmen innehåller dokumentation om patienten från de olika vårdgivarna samt uppgifter till alla nödvändiga vårdkontakter. Asken innehåller läkemedel för symtomlindring.

- Den största fördelen med vårt samarbete med palliativ medicin är att vi tillsammans kan skapa den här tryggheten för patienten. Patient och närstående kan känna sig trygga med att det finns hjälp och stöd nära till hands och att doktorn bara är ett samtal bort om det behövs. Det tror jag är ovärderligt för patienter som väljer att vårdas hemma, säger Jenni Bergander.

Bra samarbete ett måste i glesbygden

I Västernorrland finns fem specialiserade palliativa team; i Ånge, Sundsvall, Härnösand, Sollefteå och Örnsköldsvik.

Ända sedan 2018 har palliativ medicin i Sollefteå och Kramfors haft flest anslutna patienter. Betyget från patienter och närstående visar att de är nöjda med den vård de får och personalen från kommun och region hyllar varandra och det goda samarbete man har ömsesidigt.

- Det fungerar så bra här. Jag tror också att det är för att man måste få det att fungera när man bor på en mindre ort. Det är en annan sak om man är i Sundsvall eller i Härnösand där det finns en annan tillgänglighet och framför allt närhet till hospice, säger Jenni Bergander.

- När man jobbar i glesbygden så behöver man ha ett bra samarbete med andra för att det ska fungera. Man hugger i där det behövs och det är den kulturen vi lever efter. Det har alltid varit så, säger Marie Eriksson.

Bättre vård med närvårdsteam

Marie Eriksson tror att många patienter inom vården skulle kunna få det bättre om fler verksamheter valde att jobba i team.

- Vi ska göra det som är bäst för patienten och inte lägga in patienter i onödan. Genom att samarbeta mellan kommun och region kring en patient kan många patienter få både en bättre vård och en bättre livskvalitet, säger hon.

Arbetet inom den specialiserade palliativa vården är ett exempel på ett väl fungerande närvårdsteam. Just nu pågår ett arbete för att utveckla närvårdsteam inom betydligt fler områden och verksamheter i Region Västernorrland. Utvecklingen är en del av den pågående omställningen till nära vård som är nödvändig för att kunna möta befolkningsutvecklingen med allt fler äldre med stora vårdbehov.

Fakta: Palliativ medicin är en specialiserad palliativ enhet

Palliativ vård handlar om att se över och stödja hela livssituationen. Övergripande mål med palliativ vård i livets slutskede är att varje enskild patient utifrån sina unika behov ska:

• ha fått information om sin situation och vårdens inriktning­
• få lindring från smärta och andra besvärande symtom
• vara ordinerad läkemedel vid behov
• få vara med och bestämma om var hon vill vårdas i livets slut­
• få god omvårdnad utifrån sina behov
• inte behöva dö ensam om hon inte vill
• vara trygg med vetskap om att närstående får stöd under sjukdomstid och efter dödsfallet.